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Analkrebs, AnalkarzinomBearbeiten

Beim Analkarzinom handelt es sich um einen bösartigen Tumor des Analkanals. Analkarzinome sind im Vergleich zum Dickdarmkrebs relativ selten (ein bis zwei Prozent aller Dickdarmkrebserkrankungen). Bestimmte Geschlechtskrankheiten und chronische Infektionen gehören zu den Risikofaktoren für die Entstehung. Frauen erkranken zweimal häufiger als Männer. Typische Symptome sind Blutablagerungen auf dem Stuhl, Schmerzen beim Stuhlgang und Juckreiz im Analbereich. Ähnliche Beschwerden können auch bei Hämorrhoiden auftreten.

Auftretende Beschwerden sollten grundsätzlich durch eine proktologische Untersuchung abgeklärt werden. Eine digitale Untersuchung des Anus und der Test auf so genanntes verstecktes (okkultes) Blut im Stuhl wird in Deutschland im Rahmen von Früherkennungsuntersuchungen durchgeführt.

Anatomie des Anus und vorkommende KrebsartenBearbeiten

Der Anus oder Analkanal ist das äußere Ende des Dickdarmes und reicht von der Haut am Analrand bis zum Enddarm bzw. dem Übergang in die Schleimhaut des Enddarms (Rektum). Oberhalb der inneren Grenze (Linea dentata) finden sich häufig so genannte basaloide Karzinome, im Analkanal Plattenepithelkarzinome und an der Grenze zur äußeren Haut die so genannten Analrandtumoren als Plattenepithelkarzinome oder Basalzellkarzinome. Eine Unterscheidung ist sinnvoll, da die Behandlung einer unterschiedlichen Strategie folgt. Etwa zwei Drittel aller Analkarzinome sind Plattenepithelkarzinome.

Zudem wird zwischen Karzinomen des Analrandes und des Analkanals unterschieden. Die Tumoren der Analränder sind Hautkarzinome und werden entsprechend dieser klassifiziert und therapiert. Das Analkarzinom ist streng genommen ein Tumor des Analkanals. Dieser beginnt 2 cm oberhalb der Linea dentata (innere Grenze zum Rektum bzw. Mastdarm) und reicht bis zum Übergang von der perianalen Haut zur behaarten Haut. Die Tumoren des Analkanals sind zu ca. 75% Plattenepithelkarzinome. Nach der WHO Klassifikation wird seit 1996 nicht mehr zwischen basaloidem- und Plattenepithelkarzinom unterschieden. Der Begriff kloakogenes Karzinom wird häufig synonym für ein Plattenepithelkarinon des Analkanals gebraucht.

Ursachen und RisikofaktorenBearbeiten

Das Entstehen des Analkarzinoms wird mit dem humanen Papillomavirus in Verbindung gebracht. Das Virus wird sexuell übertragen und begünstigt die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs und Vulvakrebs bei der Frau. Eine Infektion mit humanen Papillomviren kann zur Bildung analer Warzen (Condylomata accuminata) führen. Diese wiederum können neue Geschwulstbildungen innerhalb des Epithelgewebes (intraepithelialen Neoplasien) hervorrufen, die in ein Plattenepithelkarzinom übergehen können. Ist das Immunsystem geschwächt, wird die Entstehung eines Analkarzinoms zusätzlich gefördert. Daher haben AIDS-Patienten, Transplantationspatienten oder Patienten, bei denen aus anderen Gründen das Immunsystem therapeutisch unterdrückt wird, ein erhöhtes Risiko, an einem Analkarzinom zu erkranken.

VorbeugungBearbeiten

Da die Entstehung des Analkarzinoms mit sexuell übertragbaren Virusinfektionen zusammenhängt, ist auf eine sorgfältige Sexualhygiene, wie z.B. der Benutzung von Kondomen, zu achten. Blutauflagerungen auf dem Stuhl sowie Jucken und Brennen im Analbereich können frühe Anzeichen eines Analkarzinoms sein. Da die Heilungschancen umso besser sind, je früher das Karzinom entdeckt und behandelt wird, sollten derartige Beschwerden sofort untersucht werden.

SymptomeBearbeiten

Folgende Beschwerden können Frühzeichen eines Analkarzinoms sein:

  • Blutauflagerungen auf dem Stuhl
  • Schmerzen beim Stuhlgang
  • Juckreiz im Analbereich
  • Fremdkörpergefühl
  • Stuhlunregelmäßigkeiten
  • Verstopfung
  • Probleme, den Stuhlgang zu kontrollieren
  • Vergrößerte Leistenlymphknoten
  • Auffällig geformter Stuhl, z.B. Bleistiftstühle oder Einkerbungen im Stuhl

Chronische Infektionen im Anusbereich, Hämorrhoiden, Fisteln, Fissuren, Condylomata, Herpes und Psoriasis können gleichzeitig mit einem Analkarzinom auftreten und müssen deshalb vom Arzt besonders beachtet und überwacht werden.

DiagnoseBearbeiten

Bei auffälligen Symptomen sollte eine sorgfältige proktologische Untersuchung des Patienten erfolgen. Dabei wird der Anus zunächst abgetastet, anschließend wird eine Spiegelung des Enddarms (Proktoskopie/Rektoskopie) durchgeführt, bei der eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen wird. Des Weiteren werden die Lymphknoten der Leisten auf Schwellungen und Schmerzen abgetastet.

Ist die Diagnose Analkarzinom durch die feingewebliche Untersuchung der Gewebeprobe gesichert, muss das Ausmaß der Erkrankung festgestellt werden. Dazu gehören die Bestimmung der Tumormarker (CEA, SCC), eine
Ultraschalluntersuchung der Leber und eine Röntgenaufnahme der Lunge. Die so genannte Endosonographie, eine Ultraschalluntersuchung, bei der der Schallkopf durch den Anus ins Körperinnere geführt wird, dient dazu, die Ausdehnung des Tumors am Anus festzustellen. Mithilfe von Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und einer gynäkologischen bzw. urologischen Untersuchung lassen sich Größe und Ausdehnung des Tumors, sowie die Beurteilung der Beckenlymphkonten, als auch der Leistenlymphknoten beurteilen.

Staging (neue Klassifikation maligner Tumoren nach UICC, 7. Auflage)

  • T1 - Primärtumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
  • T2 - Primärtumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
  • T3 -Primärtumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
  • T4 - Infiltration benachbarter Organe, z. Scheide, Harnröhre oder Harnblase (Eine Infiltration des Sphincter ani (Schließmuskels) ist NICHT T4)
  • N0 - Keine regionären Lymphknotenmetastasen
  • N1 - Metastasen in perirektalen Lymphknoten
  • N2 - Metastasen in Beckenlymphknoten und/oder Leistenlymphknoten einer Seite
  • N3 - Mestastasen perirektal und inguinal (Leiste) und/oder Beckenlymphknoten beidseits und/oder Leistenlymphknoten beidseits

TherapieBearbeiten

Analrandtumoren haben insgesamt eine günstigere Prognose als die typischen Analkarzinome. Sie werden operativ entfernt, wodurch der Patient oftmals geheilt werden kann. In allen anderen Fällen wird nach sicherer Diagnose eines Analkarzinoms eine kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt. Diese ist der früher bevorzugten alleinigen Strahlentherapie deutlich überlegen und hat sich deshalb beim Analkarzinom zur Standardbehandlung vor einer nachfolgenden Operation entwickelt. In mehr als 70 Prozent der Fälle kann den Patienten durch die Radiochemotherapie ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter) bei der Operation erspart werden. Nur wenn nach der Radiochemotherapie noch Tumorreste nachweisbar sind, sind eine vollständige Entfernung des Rektums und die Schaffung eines künstlichen Darmausgangs erforderlich. Primär chirurgisch behandelte Analrandkarzinome haben mit über 90 Prozent Langzeitheilung eine exzellente Prognose.

Standardtherapie zur Behandlung eines Plattenepithelkarzinoms des Analkanals ist heutzutage die Radiochemotherapie. Diese beruht auf den Ergebnissen der so genannten Nigro Studien, welche sehr hochrangig u.a. auch in der Zeitschrift Cancer 1983 veröffentlicht wurden. Ziel dieser Studien war es, den Tumor vor einer geplanten Operation durch eine vorgeschaltetet Radiochemotherapie zu verkleinern, um die operativen Ergebnisse zu verbessern. Die Studien zeigten exzellente Ergebnisse: bereits bei 7 von 12 der ersten Patienten konnte nach der Operation im Präparat keine Tumorzellen mehr nachgewiesen werden.

Bei der so genannten kombinierten Radiochemotherapie werden neben dem Tumorgebiet auch die Lymphknoten im Becken sowie beider Leisten bestrahlt. Diese Therapie dauert in der Regel fünf bis sieben Wochen. Die zusätzliche Chemotherapie wird heutzutage mit den Wirkstoffen 5-FU (5 -Flourouracil) und Mytomicin C durchgeführt. Die Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken sehr gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Die Strahlenbehandlung sollte in einem Zentrum durchgeführt werden, in dem eine Expertise bei der Behandlung vorliegt. In der heutigen Zeit wird in vielen Zentren bereits eine Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) bei Analkanalkarzinomen angewendet. Die zahlreichen klinischen Ergebnisse stützen die theoretisch Überlegungen, dass eine Bestrahlung, die besser an die Form des Tumors angepasst ist, auch zu einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse führt. Gerade für Regionen/Lokalisationen, bei denen mit traditionellen Techniken oft nur unzureichende Ergebnisse bei der Bestrahlungsplanung erzielt werden, erreicht die IMRT sehr viel schönere Dosisverteilungen bei gleichzeitig besserer Schonung von Risikoorganen. IMRT ermöglicht eine effektive Schonung des Dünndarms, der Harnblase und Haut in der Leisten- und Schamregion und erlaubt so eine sichere Bestrahlung in oft schwierigen Behandlungssituationen. Prospektiv randomisierte Studien konnten zeigen, dass eine verbesserte Dosiskonformität und reduzierte Normalgewebsdosis mittels IMRT bei gleicher Tumorwirksamkeit die Toxizität der Strahlentherapie vermindert. Dies verringert speziell bleibende Funktionseinschränkungen und führt zu deutlich besserer Lebensqualität. Retrospektive Daten zeigen darüber hinaus, dass eine verbesserte Normalgewebsschonung zur Steigerung der Bestrahlungsdosis genutzt werden kann.

Nebenwirkungen der Radiochemotherapie können trotz IMRT auftreten und sind dann in erster Linie Durchfälle und Beschwerden beim Wasserlassen.

Der volle Therapieeffekt der Radiochemotherapie stellt sich erst nach Ablauf von zwei bis drei Monaten nach Therapieende ein. Analkarzinome bilden sich teilweise nur langsam zurück.

Behandlung bei Metastasen Regionale Lymphknotenmetastasen und Metastasen im Beckenbereich können erneut mit Radiochemotherapie behandelt werden. Ist der Tumor inoperabel, kann eine Verengung (Stenose) des Anus in einigen Fällen mit Laser oder Kryochirurgie (Kältechirurgie) behandelt werden. Auch bei starken Schmerzen kann eine kombinierte Radiochemotherapie zur Anwendung kommen, wenn sich die Erkrankung nicht mehr heilen lässt (palliative Maßnahmen).

Nachsorge und RehabilitationBearbeiten

Die Fünf-Jahresüberlebensrate eines Analkarzinoms nach Erstdiagnose beträgt zwischen 70 und 90 Prozent. Für das Analkanalkarzinom ist über alle Stadien ein kolostomiefreies (d.h ohne künstlichen Darmausgang) Überleben von > 80% nach 5 Jahren als Qualitätskriterium zu erwarten.

Bei erfolgreicher Therapie sollte innerhalb der ersten zwei Jahre vierteljährlich eine Enddarmspiegelung (Proktoskopie/Rektoskopie) durchgeführt werden, um einen Rückfall auszuschließen. Später kann zu halbjährlichen Kontrollen übergegangen werden. Zur Verlaufskontrolle nach Ende der Therapie werden sog. Tumormarker im Blut der Patienten bestimmt. Eventuelle Fernmetastasierung in die Lunge oder in die Leber werden anhand einer Röntgenaufnahme der Lunge und einer Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Leber kontrolliert.

In der Anschlussheilbehandlung soll die Lebensqualität der Patienten gesichert bzw. verbessert werden. Eine stationäre Rehabilitation wird empfohlen bei Stuhlinkontinenz, Bestrahlungsfolgeschäden oder der Anlage eines künstlichen Darmausgangs.(red)


Quellenverweis:
A. Schmieder: Analkarzinom, in: W. Dornoff, F.-G. Hagemann, J. Preiß, A. Schmieder (Hrsg.): Taschenbuch Onkologie 2010: Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag 2010, S. 82-85
Christian Wittekind, Hans-Joachim Meyer (Hrsg.): TNM: Klassifikation maligner Tumoren, Wiley-VCH Verlag 2010
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006
Robert Koch-Institut (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2005/2006. Häufigkeiten und Trends, Berlin 2010

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